Instabilité de rotule
et TTT
La luxation de rotule est un motif fréquent de consultation, elle concerne préférentiellement les femmes jeunes. La luxation peut survenir à la suite de la pratique d’un sport ou bien simplement en marchant dans la rue. Lors de la luxation le patient est incapable de marcher, il décrit une sensation de luxation du genou qui l’amènera aux urgences les plus proches. Aux urgences, un bilan radiographique sera réalisé puis une réduction de la luxation sera faite. Une immobilisation dans une attelle est conseillée pour limiter la douleur et permettre un début de cicatrisation de l’aileron rotulien médial.
Au bout de 10-15 jours, une rééducation doit être débutée.
Dans certains cas où la luxation récidive, une intervention chirurgicale est nécessaire : la reconstruction du ligament médial de la rotule ou la transposition de la tubérosité tibiale antérieure.
Rôle de la rotule et appareil extenseur
La rotule est l’élément principal dans l’extension du genou, elle constitue l’appareil extenseur du genou avec le tendon rotulien, le tendon quadricipital et la tubérosité tibiale antérieure.
La rotule permet donc la transmission de la force du quadriceps vers le tibia en coulissant le long du fémur.
Il existe plusieurs structures anatomiques qui permettent de stabiliser la rotule :
- La trochlée : elle permet de guider la rotule dans le fémur à travers la trochlée fémorale. Elle permet ainsi une cinétique et une transmission de forces optimales lors de la flexion du genou.
- Ligament fémoro patellaire médial : il s’agit d’une structure ligamentaire qui permet de stabiliser la rotule vers l’intérieur et d’éviter qu’elle parte vers l’extérieur.
Quelles sont les causes d’instabilité de rotule ?
Il existe 2 grandes causes d’instabilité de rotule : post traumatique et développementale.
L’instabilité de rotule peut être liée à un traumatisme du genou initialement qui luxe la rotule et déchire l’aileron médial provoquant une instabilité.
L’instabilité de rotule peut aussi être liée à une morphologie particulière du genou qui favorise les luxations. Cette morphologie favorisant les luxations peut être lié à plusieurs facteurs :
- Une rotule haute : rotule éloignée du tibia, avec tendon rotulien long, la rotule part plus facilement en externe.
- Un hypoplasie de la trochlée : avec une trochlée peu profonde : guidant moins bien la rotule et favorisant sa luxation.
- Une tubérosité tibiale antérieure externe : cette position de la tubérosité tibiale antérieure amène l’appareil extenseur en externe et favorise donc les luxations de rotule.
Les autres facteurs de risques sont :
- L’hyperlaxité est un facteur de risque de luxation de rotule
- Le sexe féminin
Histoire et clinique d’une luxation de rotule
L’instabilité vraie de rotule : correspond à une rotule qui sort de son emplacement pour se luxer à la partie externe du genou.
Cette luxation peut survenir à la suite d’un choc, de la pratique sportive ou simplement sur un changement de direction lors de la marche.
Lors d’une luxation de rotule, le patient ressent une douleur importante avec souvent une chute car le genou ne peut plus supporter le poids du corps et se plie.
Lors des premiers épisodes de luxation il est souvent nécessaire d’avoir recours à une aide extérieure pour réduire la rotule (pompiers ou urgentistes).
La réduction est donc réalisée par un médecin sous sédation légère si possible.
Une radiographie est nécessaire pour vérifier la bonne réduction de la rotule et l’absence de lésions osseuses associées : arrachement osseux.
Il est ensuite nécessaire de porter une attelle en extension les premiers jours à visée antalgique et pour permettre aux structures ligamentaires et tendineuses de cicatriser. Le glaçage est fortement recommandé à visée antalgique et pour éviter l’œdème du genou.
L’appui complet sur cette jambe est autorisé immédiatement avec une attelle de genou initialement et un traitement antalgique est prescrit.
Au bout d’une quinzaine de jours, il est nécessaire de réaliser des séances de kinésithérapie pour retrouver une mobilité du genou correcte. La deuxième partie de la rééducation consistera à réaliser un renforcement musculaire du vaste médial (partie interne du muscle quadriceps) pour recentrer la rotule vers l’intérieur et éviter les risques de luxation.
Évolution d’une rotule instable
À chaque épisode de luxation de la rotule, cette dernière sort de son emplacement, ce qui provoque une douleur importante avec une possible chute du patient. Le cartilage de la rotule vient frotter une partie du genou non recouverte de cartilage et peut donc provoquer des lésions cartilagineuses importantes.
Une instabilité de rotule non traitée peut donc aboutir à une arthrose fémoro-patellaire accélérée et dans certains cas une luxation invétérée de rotule (luxation permanente de la rotule).
Diagnostic d’une instabilité de rotule chirurgicale
Interrogatoire :
On recherchera tout d’abord le nombre de luxation de la rotule. L’âge est un argument important dans l’instabilité de rotule, en effet plus la luxation survient tôt plus le risque de récidive est important.
Examen clinique :
On recherchera des signes d’instabilité de rotule :
- Tilt rotulien lors de la flexion (bascule rotulienne)
- Signe de la baïonnette : correspond à un axe de la tubérosité tibiale anterieure divergent de l’axe de la rotule en extension
- Test de Smilie : la translation manuelle de la rotule en externe provoque une appréhension voire une douleur.
On analysera aussi la trophicité musculaire du patient et notamment du quadriceps.
Examen paraclinique :
- Radiographie du genou : incidence de face, de profil, défilé fémoro patellaire 30° et 60° : recherche des signes favorisant l’instabilité de rotule : rotule haute (index de Caton> 1.20), signe du croisement, éperon sus trochléen
- Scanner (TDM) :
- Analyse de la TAGT : distance entre la gorge trochléenne et la tubérosité tibiale antérieure.
- Analyse de la morphologie de la trochlée
Traitement d’une instabilité rotulienne
Une fois l’interrogatoire, l’examen clinique et la réalisation d’examen de radiologie, le chirurgien peut déterminer s’il est nécessaire de réaliser une chirurgie de stabilisation de la rotule ou simplement une rééducation avec renforcement musculaire.
Dans le cas où une chirurgie n’est pas nécessaire, un traitement fonctionnel non chirurgical est indiqué. Il consiste à réaliser des séances de kinésithérapie avec renforcement musculaire du quadriceps et ischio jambier en axant le renforcement sur le vaste médial pour essayer de recentrer la rotule en médial.
Les traitements chirurgicaux
En cas de chirurgie, 2 techniques chirurgicales sont possibles. Le choix est fait par le chirurgien et dépend d’un faisceau d’arguments obtenu à la suite de l’examen du genou et des examens complémentaires.
Principe de l’intervention :
La chirurgie de transposition de la tubérosité tibiale antérieure avec abaissement consiste à abaisser la rotule en réalisant une ostéotomie (coupe osseuse) de la tubérosité tibiale antérieure et de la refixer plus basse et plus médiale.
Cette technique chirurgicale permet de recentrer la rotule devant la trochlée.
Cette chirurgie peut être réalisée en ambulatoire.
Post opératoire :
Le patient peut marcher en plein appui protéger par le port d’une attelle en extension et éventuellement de béquille pendant 6 semaines. Il devra glacer et prendre des antalgiques les premiers jours.
Une infirmière réalisera les pansements de la cicatrice les 2 premières semaines.
La rééducation sera réalisée précocement et consistera à retrouver une flexion correcte du genou.
En règle générale la conduite automobile peut être reprise à partir de 2 à 3 mois, la reprise des sports s’effectue après 4.5 mois environ avec l’accord de votre chirurgien.
Complications :
Comme toute intervention, le risque infectieux existe, il est faible mais peut nécessiter dans de rare cas une reintervention pour lavage et mise en place d’une antibiothérapie pour traiter cette infection.
Le risque de phlébite existe lui aussi comme dans toute chirurgie du membre inférieur, ce risque est limité par la mise en appui immédiate sur la jambe opérée, le port de bas de contention et une anticoagulation préventive les premières semaines post opératoire.
Principe de l’intervention :
Cette technique consiste à reconstruire le ligament fémoro patellaire médial qui a été déchiré lors de la luxation.
On prélève un tendon des ischiojambier au niveau de la cuisse pour reconstruire le MPFL qui va de la partie interne de la rotule jusqu’au fémur.
Cette chirurgie est réalisée en ambulatoire.
Post opératoire :
Tout comme la chirurgie de transposition de la TTA, l’appui complet est donné immédiatement en post opératoire sous couvert d’une attelle en extension et éventuellement de béquille pendant quelques semaines. Il devra glacer et prendre des antalgiques les premiers jours.
Une infirmière réalisera les pansements de la cicatrice les 2 premières semaines.
La rééducation sera réalisée précocement et consistera à retrouver une flexion correcte du genou.
En règle générale la conduite automobile peut être reprise à partir de 2 à 3 mois, la reprise des sports s’effectue après 4.5 mois environ avec l’accord de votre chirurgien.
Complications :
Elles sont identiques à celle de la chirurgie de transposition de la TTA.
Questions fréquentes sur la luxation et l'instabilité de la rotule
Voici une sélection des questions fréquemment posées par les patients des docteurs Frison et Casabianca lors de consultations concernant la luxation et l’instabilité de la rotule.
Comment stabiliser la rotule ?
Dans un premier temps et à la suite d’un premier épisode de luxation de la rotule, il est nécessaire de réaliser une rééducation bien suivie pour permettre de stabiliser cette rotule. La kinésithérapie consistera à réaliser un renforcement de la partie interne du quadriceps : « le vaste médial ».
Lorsque la kinésithérapie ne permet pas de stabiliser la rotule une indication chirurgicale peut être posée. Les 2 principales techniques pour stabiliser la rotule consistent :
- Reconstruire le ligament médial de la rotule : MPFL
- Transposer la tubérosité tibiale antérieure avec ouverture de l’aileron latéral
Comment réduire une luxation de rotule ?
Lorsque la rotule se luxe, le patient ne peut plus marcher et souvent une chute survient. La manœuvre pour remettre la rotule en place, consiste à réaliser une extension de la jambe associée à une pression sur le bord latéral de la rotule luxée pour la remettre devant la trochlée.
Cette manœuvre est réalisée après avoir administrée des antalgiques.
On mettra en place pendant 1 à 2 semaines une immobilisation par attelle de genou en extension à visée antalgique.
Quelles sont les conséquences d’une luxation de rotule ?
La luxation de rotule provoque une déchirure du ligament médiale de la rotule (MPFL), en se luxant la rotule peut abimer le cartilage du fémur ou bien le cartilage rotulien.
Un hématome intra articulaire est souvent présent (=hémarthrose).
Dans les cas les plus graves, un fragment ostéo-cartilagineux peut se décrocher et nécessiter une intervention chirurgicale pour le remettre en place.
Après la réduction une immobilisation par attelle est nécessaire à visée antalgique pendant 1 à 2 semaines et une rééducation s’en suivra.
Peut-on reprendre le sport après une stabilisation de la rotule ?
La reprise du sport est possible à partir de 3 mois dans les suites d’une reconstruction du MPFL, et après 4 mois lors d’une transposition de la TTA.
La reprise devra s’effectuer progressivement tant sur l’intensité du sport que sa fréquence.
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