Fracture du plateau tibial

La partie supérieure (proximale) du tibia est constituée de deux plateaux : interne et externe. Ceux-ci sont recouverts de cartilage permettant le bon glissement du fémur sur le tibia dans l’articulation du genou.
Ces plateaux représentent la quasi totalité de la surface portante du genou et sont sollicités en permanence à la marche ainsi que lors de la flexion et de l’extension de la jambe.

Causes et conséquences d'une fracture du plateau tibial

Il existe plusieurs types de fractures du plateau tibial dont les mécanismes diffèrent. Dans certain cas les deux plateaux (interne et externe) sont fracturés et on parle alors de fracture bi tubérositaires.
Dans la plupart des cas on retrouve un mécanisme lésionnel à forte cinétique en particulier chez les patients jeunes : accident de la circulation (deux-roues), traumatisme sportif violent, chute d’un lieu élevé,…).
Chez les patients plus âgés il peut s’agir d’un traumatisme moins important en raison d’une tendance ostéoporotique entrainant une densité osseuse plus faible et une plus grande fragilité.
Le mécanisme est soit celui d’un choc direct avec le genou soit d’une contrainte importante en varus/valgus avec pour conséquence une impaction du fémur dans le tibia.
Le trait de fracture peut occasionner soit une séparation « simple » du plateau tibial, soit un enfoncement soit le plus fréquemment un enfoncement associé à une séparation. Enfin dans certains cas la fracture n’est peu voir pas déplacée.
La fracture du plateau tibial passe nécessairement à travers le cartilage, il s’agit donc d’une fracture articulaire pouvant causer ou favoriser l’apparition d’arthrose notamment en cas de traitement inadapté.

La séparation et l’enfoncement osseux entrainent une douleur très vive avec une impotence fonctionnelle immédiate.
La fracture est dite plus ou moins déplacée en fonction de l’écart des fragments osseux entre eux.
Sa gravité est fonction du nombre de fragments ainsi que de l’importance du déplacement.

Comment s'effectue le diagnostic d’une fracture du plateau tibial ?

Interrogatoire :

On recherchera à préciser les circonstances de l’accident, en règle générale il s’agit d’un accident à forte cinétique ou d’une chute de sa hauteur par maladresse chez les sujets âgés.

Examen clinique :

On retrouve une douleur importante de l’ensemble du genou avec une impotence fonctionnelle totale.
L’examen cutané est très important à la recherche d’une ouverture ou d’une souffrance de la peau obligeant alors à une chirurgie en urgence associée à une antibiothérapie.
Il existe un hématome intra articulaire (hémarthrose) avec un gonflement du genou.
L’extension active est possible mais difficilement réalisable en raison de la douleur.
La mobilisation passive (par un tiers) du genou en flexion et en extension peut être réalisée de manière complète mais est très douloureuse et non effectuée en pratique.
La marche en appui sur le membre traumatisé est en règle générale impossible même avec le port d’une attelle.

Examen paraclinique :

Il est systématique, pour confirmer le diagnostic et pour caractériser précisément la fracture.
La radiographie du genou de face et de profil est l’examen de référence mais il est quasiment toujours complété d’un scanner afin de caractériser de manière précise la fracture et pour proposer le traitement adapté qui est le plus souvent chirurgical nécessitant alors une planification pré opératoire précise.
Enfin une échographie du mollet peut être demandée en cas de doute sur une thrombose veineuse associée (phlébite).

Évolution d’une fracture du plateau tibial

Les fractures déplacées du plateau tibial sont toujours chirurgicales afin de réaligner les fragments articulaires (réduction) en position anatomique permettant ainsi une consolidation en position la plus anatomique possible et de diminuer le risque d’arthrose dans le futur.
Concernant les fractures absolument non déplacées avec un bon contact osseux ou survenant chez des patients âgés avec des antécédents médicaux rendant la chirurgie trop risquée il faudra alors s’orienter vers un traitement orthopédique (interdiction stricte de l’appui du côté fracturé pour 6 semaines).

Traitements possibles

Pour les fractures déplacées le traitement est donc chirurgical. Il consiste à « réparer » le tibia en réalisant une réduction puis une ostéosynthèse (fixation).
En fonction du plateau fracturé une incision est réalisée au bord interne (médial) ou externe (latéral) du genou de manière longitudinale permettant d’exposer la fracture. Parfois deux incisions sont nécessaires.
Un lavage est réalisé puis les fragments sont remis en continuité anatomique et maintenue à l’aide d’instruments. Enfin l’ostéosynthèse proprement dite est réalisée à l’aide de plaques spécifiquement adaptées et de vis selon une technique précise. Ce matériel peut être retirer en cas de gêne ressenti par le patient à partir d’un an post opératoire.
En cas de décision de traitement médical (orthopédique) il s’agira alors de laisser la consolidation se faire sans augmenter le déplacement fracturaire en interdisant au patient l’appui sur jambe traumatisée pour environ 6 semaines.

Suivi post-opératoire

Comme pour toute chirurgie il est important de glacer la zone opérée dans les heures et jours qui suivent l’intervention. Le glaçage permet de diminuer la douleur et limite l’apparition d’un œdème.
La marche en appui complet est interdite et le port d’une attelle de genou est le plus souvent recommandée.
Des soins réguliers de pansement seront réalisés ainsi qu’une une ablation des fils après quinze jours post opératoires.
Une anticoagulation préventive sera prescrite afin de limiter le risque de thrombose (phlébite).
Une hospitalisation d’un à plusieurs jours en post opératoire est recommandée afin de maîtriser la douleur, de surveiller l’évolution de la cicatrice et l’abscence de syndrome de loges (hyperpression dans les muscles de la jambe).
Le temps de consolidation moyen de ce type de fracture est d’environ 6 semaines.

Risques de complications

La chirurgie d’ostéosynthèse du plateau tibial expose au risque infectieux même si celui-ci reste faible. Si une infection survient il peut être nécessaire de réopérer pour laver la cicatrice et mettre des antibiotiques pour traiter l’infection.

Les autres risques sont :

Le syndrome de loges (hyperpression dans les loges musculaires de la jambe et survenant peu de temps après la fracture et/ou l’opération).
La phlébite (thrombose veineuse).
La raideur post opératoire.
Le déplacement secondaire de la fracture qui peut survenir en cas de non-respect des consignes de rééducation et de non appui.
L’arthrose qui peut se développer comme dans toutes les fractures articulaires à distance de l’accident.

Kinésithérapie et reprise des activités

Elle est le plus souvent débutée précocement dès les premiers jours postopératoires.
La rééducation se fera sans appui (mise en charge) de la jambe opérée.
Le travail du kinésithérapeute consistera à travailler la flexion et l’extension du genou selon la recommandation du chirurgien.
La marche pourra être réalisée à l’aide de cannes béquilles sans poser le pied au sol.
La reprise de l’appui peut être envisagée avec cannes à partir de la sixième semaine post opératoire sous couvert d’un contrôle clinique et radiologique satisfaisant.
La reprise de la marche sans aide mécanique (sans béquille) peut être envisagée à partir de la 10 ème semaine post opératoire.
La reprise du sport ne sera possible qu’après 5 mois de manière progressive et en fonction du type de fracture initiale.